Por fin se reconoce que solo hay una salud: tarde mejor que nunca

El pasado 24 de noviembre de 2021 se aprobó el Plan Estratégico de Salud y Medio Ambiente (PESMA) por parte del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y de la Conferencia Sectorial de Medio Ambiente.

Es una novedad muy importante por el enfoque integral y la asunción que supone, a escala oficial, de la inexistencia de las “saludes” humana, animal y medioambiental. Solo hay Una Salud (One Health), pero hasta el surgimiento de la covid-19, esta idea era materia más aceptada académicamente que en lo normativo o lo social.

Para quienes llevamos décadas proclamando este enfoque, el reconocimiento de esta realidad llega tarde, pero es mejor que nunca. La gripe aviar de 2005 ya nos advirtió y puso en marcha ciertos mecanismos coordinados de respuesta y alerta temprana. Las numerosas reflexiones y estudios con motivo del centenario de la gripe de 1918 no hicieron sino señalar en el mismo sentido, tantas veces repetido: todo está interconectado en materia de salud.

Los que trabajan en zoonosis ya lo sabían. Ahora, también en España y en sus administraciones, pasa a ser no solo aceptado, sino motivo de planificación, actuaciones, investigación, futuros desarrollos y resultados o hitos esperables. El salto cualitativo y cuantitativo podría ser enorme y situarnos en disposición de prevenir multitud de problemas sanitarios en todos los ámbitos.

Entre los objetivos esenciales del PESMA están los de reducir los riesgos asociados a factores ambientales –incluidos los derivados del cambio climático– que afecten a la salud pública, generando entornos saludables o, al menos, de menor riesgo. Todo ello dentro de la estrategia prevista en una Ley de Salud Pública (33/2011), pero que quizá requiera ya de una profunda actualización basada en principios más integradores, como lo está este Plan estratégico.

Lucha de enfermedades desde factores ambientales

El PESMA parte de definiciones y condicionantes sobre Salud Pública y Salud Ambiental que a su vez derivan de acuerdos, normativas y organizaciones cuyos planteamientos son más recientes o actualizados que la citada Ley. Lo esencial está en la incorporación como doctrina que la lucha contra las enfermedades (o los riesgos sanitarios) debe partir desde el estudio y la intervención sobre los determinantes ambientales (y yo añadiría los sociales) de la salud, y no sobre el antiguo modelo centrado en enfermedades concretas.

La aportación del enfoque de Una Salud permea muchos de los apartados de este plan integrador, que apunta la necesidad de políticas transversales en sectores clave. Algunos asuntos merecen sin duda algo más de atención como las actuaciones (normativas, investigación, coordinación, planes de alerta o vigilancia…) en relación con el uso prudente de medicamentos y plaguicidas, la resistencia a los antimicrobianos o a los insecticidas, la vigilancia sanitaria de la fauna y de los ecosistemas, o la lucha contra las enfermedades vectoriales.

También lo requieren la mejora y estudio de algunas prácticas agrícolas, la gestión medioambiental (incluida la de poblaciones), la producción industrial (especialmente la de alimentos), la actividad empresarial asociada a animales y transformación de sus productos (ganadería, núcleos zoológicos, mataderos, industria alimentaria) y la ordenación del territorio (trashumancias, pastos comunales…), la sostenibilidad de la producción agraria, etc.

A modo de ejemplo, en la exposición inicial del Plan se hace referencia a las principales causas ambientales de mortalidad humana a escala global –mencionando por separado malaria y paludismo en dos tablas por error–, y llama la atención el hecho bien conocido de la enorme carga que las diarreas tienen tanto en la mortalidad general como en la infantil en particular. Debe recalcarse que estas se asocian en su inmensa mayoría al consumo de agua y alimentos contaminados con patógenos de origen fecal humano o animal.

Ganado. / Adobes Stock

Por fin la epidemiología ambiental

El PESMA incluye también una necesaria introducción a algo que casi siempre se había pasado por alto, como si no fuera algo propio de la salud: la epidemiología ambiental. En su día algunos sostuvimos una larga lucha para que este campo del saber fuera financiado y considerado en las convocatorias de ayudas a la investigación, en las normativas sobre enfermedades transmisibles y en la actuación sobre poblaciones salvajes. Pues ya está aquí. Claro que tiene muchas otras vertientes, la toxicológica, la climática, las aguas…

La epidemiología ambiental se ha convertido en una disciplina fundamental para el estudio de cómo los factores ambientales, tanto físicos, químicos o biológicos, afectan a la salud de las poblaciones.

Pero, aunque es obvio que la epidemiología ambiental incluye numerosos aspectos, es vital conocer los que unen salud animal y humana, debido al estrecho vínculo humano-animal, incluso en nuestras muy urbanizadas sociedades. El enfoque multidisciplinar en este ámbito habilita, por vía de la vigilancia sanitaria de la fauna, los animales sinantrópicos y aun de los animales de utilidad y compañía (ganado, mascotas, recreo…), el diseño y puesta en marcha de  sistemas de alerta tempranas y modelos predictivos.

Ambos permiten realizar intervenciones más efectivas para detectar la enfermedad en origen, antes de que afecte al ser humano. Hay varias enfermedades “clásicas” que sirven de ejemplo de cómo la vigilancia sanitaria basada en la epidemiología ambiental previene o reduce enfermedades humanas: brucelosis de los pequeños rumiantes, hidatidosis, tuberculosis (zoonótica), gripe aviar, Virus de Nilo Occidental… Son innumerables. Pero también se proyecta hacia el futuro y las enfermedades emergentes o aún desconocidas.

La lección de la covid-19

La covid-19 es un excelente ejemplo: sin que aún se haya demostrado el origen animal de la infección, todo apunta a ello. Sus antecesores, SARS y MERS, son zoonosis. Pues bien, es obvio que la vigilancia sanitaria sobre los animales que se criaban o cazaban con destino al consumo humano –sean de especies estrictamente domésticas o no–, sus condiciones de vida, su transporte, su sacrificio y consumo, la gestión de sus residuos y un largo etcétera, hubiesen evitado o reducido las enormes repercusiones que todos conocemos. Y a un precio imbatible.

Por una parte, es mucho más barata la inspección de alimentos que un solo ingreso en UCI. Y por otra, la vigilancia epidemiológica sobre poblaciones salvajes objeto de caza o cría tras captura garantiza la seguridad de quienes los manipulan o de potenciales consumidores, impidiendo que lleguen a la cadena alimentaria si es preciso.

El abordaje multisectorial y multidisciplinar del PESMA sobre los factores que influyen en la salud es absolutamente correcto, pero es crítico que uno de los ejes centrales sea el de Una Salud. Así, la Salud Pública se hace depender de que se atiendan correctamente campos como la seguridad alimentaria, las enfermedades transmisibles de los animales (especialmente de las zoonosis), las poblaciones microbianas y sus ecosistemas, la resistencia a antimicrobianos y antiparasitarios,  la ecología y dinámica de poblaciones salvajes, la vigilancia sanitaria sobre estas, etc.

El Plan pretende analizar estos y otros muchos factores –enfermedades vegetales, elementos toxicológicos, calidad de aguas y aire, cambio climático…– y plantear medidas interrelacionadas que busquen respuestas en común. Hasta ahí todo es correcto. Sin embargo, se asume, cosa evidente, que no todo podrá ponerse en marcha desde el inicio. Pero, en este sentido, y considerando la pandemia, sería muy conveniente que la epidemiología ambiental y la vigilancia sanitaria sobre los animales sea tarea prioritaria. Los costes humanos y económicos de la pandemia son concluyentes.

Mary Lasker, impulsora de la creación del National Institute of Health en EE UU, sentenció brillantemente que “si piensan que la investigación es cara, prueben con la enfermedad”. Me atrevo a parafrasearla: si piensan que Una Salud es cara, prueben con las zoonosis.