La sanidad alemana: clasista y poco eficiente

Los datos de contagios y muertes se lanzan en frío al tablero de juego como argumentación de un mejor o peor funcionamiento del sistema sanitario, mientras las casuísticas de las tasas de contagio y mortalidad van más allá del mismo: factores como la media de edad de contagio (en Alemania ha ido oscilando en torno a los 48-49 años, mientras que en España o Italia en torno a los 60); la dispersión geográfica y la estructura de los núcleos de convivencia (un gran número de contagios han sucedido en el ámbito intrafamiliar, y en Alemania los núcleos de convivencia son un 40% unipersonales frente al 24,6% de España[i]); la producción industrial farmacéutica y sanitaria (la alemana Bosch fue quien desarrolló los test rápidos en Europa[ii]); o factores climáticos son otros elementos que en un futuro se considerarán a la hora de hacer balance en frío y con perspectiva de la pandemia. Sin embargo, es conveniente salir al paso cuando hay quienes cantan las bondades del sistema sanitario alemán en plena coyuntura pandémica. Aprovechando que el Pisuerga pasa por Valladolid, se da alas a la privatización del sistema.

 

Un sistema de mutuas y seguros privados

¿Cómo funciona el sistema sanitario alemán? A finales del siglo XIX, en pleno crecimiento industrial, Bismarck introduce en Alemania el sistema sanitario mutualista, es decir, basado en un sistema de cotizaciones que son gestionadas por entidades independientes al Estado, las Krankenkassen (cajas de enfermedad), donde una persona se adscribe al gesetzliche Krankenversicherung (seguro de salud legal). En 2019, 73,01 millones de personas en Alemania (89,31% de la población) se acogían a este tipo de seguro. El resto, 8,74 millones de personas (10.69%) estaban aseguradas mediante seguros privados (private Krankenversicherung)[iii]. La diferencia fundamental es que las cotizaciones a las Krankenkassen están reguladas y controladas por el Estado, aunque estas sean entidades independientes, mientras que los seguros privados se rigen por sus propias normas.

En las Krankenkassen se divide el seguro además en dos tipos: pflichtversicherte (asegurados obligatorios) y freiwillig versicherte (asegurados voluntarios). Los primeros son para cualquier persona asalariada que obtiene unos ingresos menores a 60.750 euros brutos al año. Las cotizaciones son de base un 14,6% del salario bruto, salvo excepciones como contratos temporales de menos de 10 semanas, en los que no se tiene derecho a prestación por enfermedad en caso de baja y se paga un 14%. Estas cotizaciones se dividen al 50% entre empleado/a y empresa[iv]. Además, cada Krankenkasse puede incluir un extra (Zusatzbeitrag), que puede llegar hasta un 1,5% más[v]. Los segundos son todas aquellas personas que, ganando más de esa cantidad, deciden acogerse al sistema de Krankenkassen, así como personas con bajos ingresos, becarios y becarias, trabajadores y trabajadoras desempleadas sin prestación y autónomas. En este modelo, la persona asegurada se hace cargo del 100% de la cotización antes mencionada y el montante de la misma depende del total de los ingresos que reciben. A los seguros privados se acogen toda persona que no está asegurada por cualquiera de los dos sistemas anteriores. El montante que pagar depende en este caso de muchos factores: edad, estado de salud de la persona, servicios que se prestan (por ejemplo, habitación individual en hospital; ser atendido preferentemente por jefes de servicio, etc.). Además, en el seguro privado la atención se realiza mediante un sistema de reembolso, en el que la persona asegurada paga por adelantado y remite la factura a su seguro para que le sean devueltos los costes total o parcialmente, según las obligaciones contractuales.

En este triple sistema de seguros encontramos una de las crudas realidades que afectan a muchas personas en Alemania, especialmente a inmigrantes. Quienes llegan a Alemania lo hacen en muchas ocasiones sin contratos de trabajo y en situación de precariedad y vulnerabilidad. Desde el 1 de enero de 2009, toda persona residente permanente en Alemania está obligada a adherirse a una Krankenkasse o a un seguro privado[vi]. Esto supone que una persona no asalariada —sin derecho a prestación por desempleo porque todavía no la haya generado o porque disfrute una beca— tiene que pagar obligatoriamente un seguro de salud. La cuota mínima (Mindestbeitrag) oscila, según la Krankenkasse, en torno a los 190 euros mensuales para estos supuestos. Pongámonos ahora en la piel de quien sobrevive con un minijob (que no tiene cotizaciones obligatorias como las personas asalariadas) de unos 400 euros al mes. El seguro de salud estaría llevándose el casi el 50% de sus ingresos. Es por ello por lo que muchas personas que empiezan en Alemania con minijobs acaban en seguros privados, cuyas cuotas mínimas son mucho menores (pero sin cobertura garantizada), rezando para que ninguna enfermedad les sobrevenga y tenga que afrontar las facturas médicas que probablemente no podrán pagar. También hay quienes deciden no contratar ningún seguro médico. Sin embargo, una vez realizado el Anmeldung (censo) constará el inicio de la residencia en Alemania y, cuando se quiera regularizar la situación del seguro médico, las Krankenkasse reclamarán todas las cotizaciones adeudadas, que a veces ascienden a miles de euros. En consecuencia, el sistema sanitario alemán ahonda en la precariedad y la exclusión de las personas ya de por sí vulnerables, debido a la inexistencia de una sanidad pública, universal y gratuita. Un apunte extra es que, para la inmigración intracomunitaria, la Tarjeta Sanitaria Europea (TSE) podrá cubrirles durante 3 meses, al considerarse que la residencia por ese tiempo es temporal. Lo mismo sucede con estudiantes Erasmus o trabajadores y trabajadoras desplazadas.

Pacientes de primera y de segunda: es el mercado, amigo

El sistema de Krankenkassen frente a seguros privados, no obstante, tiene como peor enemigo para las personas enfermas el simple hecho de haber convertido en una mercancía la sanidad de los y las pacientes. En Alemania, la atención ambulatoria se realiza por médicos y médicas de atención primaria o especialistas que trabajan de forma autónoma. Es decir, no son personal del Estado y, además, no se organizan en ambulatorios, sino por clínicas particulares, aunque a veces se agrupen para alquilar un edificio entero.

Sus ingresos dependen del número de pacientes que traten y, además, de qué tipo de pacientes traten. Las Krankenkassen transfieren el coste de la atención médica a los y las profesionales (si entra dentro de la atención financiada por las mismas; si no, paga el paciente como por ejemplo en muchos casos de la salud bucodental), mientras que quien es parte de un seguro privado, como se ha mencionado antes, paga las pruebas que luego le serán parcial o totalmente reembolsadas, en su caso.

Es aquí donde la lógica cambia, al pasar de ser pacientes a tratarse de clientes en el sistema sanitario alemán. Los seguros privados pagan más por la atención médica y las distintas pruebas que las Krankenkassen. Por eso, se ha establecido una lógica perversa en la que en muchas consultas médicas atienden solo a personas aseguradas por seguros privados, mientras se deja de lado a quienes proceden de Krankenkassen. Esta discriminación a pacientes (perdón, clientes) de Krankenkassen supone que el abanico de posibilidades a la hora de acceder a la atención médica es menor para quien no ha contratado un seguro privado. La siguiente derivada es que las consultas que sí atienden a pacientes de Krankenkassen en muchas ocasiones se saturan (fundamentalmente en atención primaria, oculistas u otorrinolaringología) y las citas se posponen a varias semanas o meses vista; incluso en muchas clínicas y consultas rechazan a los y las nuevas clientes por la excesiva saturación. No es de extrañar que se den situaciones en las que una persona tiene que llamar a varias consultas diferentes, no ya para conseguir una cita, sino para que acepte ser tratada.

La lógica de mercado en la atención sanitaria tiene dos consecuencias más vinculadas a la búsqueda del beneficio: por un lado, el tiempo dedicado a cada cliente se reduce al mínimo. En el caso de la atención primaria, según un artículo de British Medical Journal, Alemania dedica siete minutos por paciente (frente a los trece de España)[vii] . En tanto que los y las médicas cobran por prueba y por personas atendidas, tienden a tratar al mayor número de personas posible para poder sacar el máximo rendimiento a las horas de trabajo. Por otro lado, no son pocas las veces que se tiene la sensación de que se están realizando pruebas médicas innecesarias. «¿Tienes catarro? Análisis de sangre. ¿Ya te has curado? Por si acaso, ven una vez más, que veamos cómo estás». Esta última la hemos vivido muchas personas y se trata de una cita en la que, en cuestión de uno o dos minutos se ha despachado la atención con un «¿cómo estás? ¿Te encuentras bien?». Siguiente cliente. Pase por caja.

¿Mayor gasto por habitante en sanidad, mejor sistema sanitario?

Según el informe de la Comisión Europea (CE) y la OCDE Health at a glance: Europe 2018[viii], el gasto per capita en salud era en Alemania en 2017 de 4.160 euros, el segundo país con más gasto per capita en la UE de los 28 (ahora 27 tras el Brexit) solo por detrás de Luxemburgo, muy por encima de la media europea de 2.773 euros y de los 2.246 euros de España. Pero esto no significa necesariamente que Alemania tenga un mejor sistema de salud.

Más allá de que la esperanza de vida en Alemania sea de 80,99 años (2017) y en España de 83,33 para ese mismo año, hay otros indicadores que hacen ver que a mayor gasto no necesariamente hay una mejor salud. El mismo informe de la CE y la OCDE sitúa la tasa de mortalidad prevenible (preventable mortality rate), es decir, aquella que se podría evitar con un buen sistema de prevención, en 159 por cada 100.000 personas en España, siendo el tercer país de la UE28 con las menores tasas de este tipo. Sin embargo, Alemania se encuentra en el decimoquinto puesto con una tasa de 215/100.000 (más de un 30% por encima de España). En el caso de la tasa de mortalidad tratable (amenable mortality rate), la que se puede evitar con un tratamiento adecuado y a tiempo, España se sitúa como el segundo país con las menores tasas (88/100.000), mientras que Alemania se encuentra en el decimocuarto puesto con 116/100.000 (de nuevo más de un 30% por encima de España). Es decir, una mayor inversión en sanidad por habitante no significa necesariamente ni mejor prevención ni mejor atención.

¿En qué se va el dinero entonces? Como decíamos antes, más visitas al médico no significa necesariamente que se realicen las pruebas necesarias. Además, la atención primaria, primera línea de prevención en la salud, en ese sistema de Krankenkassen y seguro privado es la más afectada por la saturación derivada de la discriminación entre clientes. Es más, algunas Krankenkassen como la Techniker Krankenkasse (TK) gastan parte de su dinero en financiar tratamientos pseudocientíficos como la homeopatía, con un gasto anual de 20 millones de euros[ix], o en otros tipos de medicina alternativa. Lo dicho, se puede gastar mucho dinero, pero se puede gastar mal y, finalmente, tener un sistema de salud con tasas de mortalidad prevenible y tratable mucho mayores que otros países que invierten mucho menos en sanidad por habitante.

Dicho esto, no significa que el Sistema Nacional de Salud (SNS) no se haya visto deteriorado en España por los recortes aplicados desde el inicio de la crisis financiera de 2008. Por citar un indicador, según datos del propio SNS, las listas de espera quirúrgicas entre 2010, momento del inicio de los recortes más fuertes, hasta 2016 pasaron de 65 días a 115 días de media con los datos de todas las comunidades autónomas. O, por citar otro ejemplo, en la Comunidad de Madrid, donde la aplicación del modelo privatizador y neoliberal en la sanidad ha sido llevado a cabo sin contemplaciones por los gobiernos del Partido Popular, el Servicio Madrileño de Salud pasó de 15.531 camas hospitalarias en funcionamiento en 2012 a 12.565 en 2018[x], con la consecuente falta de camas en situaciones de tensionamiento del sistema. También cabe recordar que ese recorte en gasto sanitario se hizo a costa de personas vulnerables, como cuando se acabó con la sanidad universal durante el Gobierno de Rajoy en el RD16/2012, así como la retirada de atención sanitaria a personas desempleadas que abandonaran el país durante más de 90 días, mediante la ley 22/2013 y que dejó sin sanidad a cientos de miles de emigrantes de origen español que salían a buscar un futuro vital y laboral a otros países.

En cualquier caso, aunque haya que recordar estos hechos para que no pudiera parecer que los recortes no han hecho daño al SNS, lo que se pretende aquí anotar en relación a la sanidad alemana es que, a mayor gasto, no es necesariamente mejor rendimiento, cuando hay empresas de por medio cuyo único fin es conseguir beneficios y no mejorar la salud de las personas.

Un sistema hospitalario enfermo de precariedad crónica

El sistema hospitalario alemán padece dos enfermedades: privatización y precariedad, que no dejan de ser dos caras de la misma moneda. La mayoría del sistema hospitalario alemán está en manos privadas (quedan fuera, por ejemplo, los hospitales universitarios como el conocido Charité de Berlín). De nuevo, al entrar la lógica de mercado en su administración, y como hemos visto ya en comunidades autónomas como Madrid, la búsqueda del beneficio significa una peor atención, fundamentalmente debido a la escasez de cuidadoras y cuidadores.

En Alemania, la figura de Pflegekraft (cuidador o cuidadora) realiza tareas que van desde la enfermería, asistente de enfermería o celador, pero también muchas tareas de administración como el management, es decir, mucho más allá de las tareas de cuidados que se presuponen a su puesto de trabajo. De esta forma, los hospitales se ahorran personal de administración, a la vez que se quita refuerzo en el cuidado de pacientes.

Según un estudio del Instituto de Economía alemana de Colonia, a día de hoy faltan 230.000 Pflegekraefte en la asistencia hospitalaria[xi]. Se podría pensar que esto se debe a una falta de personal cualificado en Alemania, pero la verdadera razón es que las pésimas condiciones laborales de estos trabajadores y trabajadoras hace que, de media, se abandone el puesto a los cinco años de haberlo iniciado. Como ha denunciado Bernd Riexinger, coportavoz del partido Die Linke («La Izquierda»), existe en Alemania un «ejército de reserva» de 100.000 Pflegekraefte con la formación terminada, pero que reniegan del trabajo debido a los bajos salarios, las jornadas laborales intensivas y extendidas con numerosas horas extra, así como la sobrecarga de trabajo por falta de personal[xii]. Es por eso por lo que el ministro de Sanidad Spahn (de la Unión Democristiana -CDU) va llamando a las puertas de numerosos países como un vendedor de enciclopedias, a la caza de mano de obra que quiera rellenar el hueco en el sector cuidados, cada vez mayor, y que tiene todas las alarmas encendidas. Parece ser que el ministro prefiere que se siga malgastando dinero en sanidad —que se embolsan las empresas, porque las mutuas no dejan de ser empresas— en lugar de dedicarlo a mejorar las condiciones laborales en el sector.

Por último, existe en el sistema sanitario una variable más que afecta al cliente: el copago. Las personas aseguradas mediante Krankenkassen tienen que afrontar un copago de 10 euros por día de ingreso en el hospital, con un máximo de 280 euros (es decir, 28 días de ingreso). En el caso de los seguros privados, todo dependerá de lo que se tenga contratado. Además, dentro del sistema hospitalario se vive una discriminación más entre Krankenkassen y seguros privados. Los segundos incluyen cláusulas que, por un módico precio, hacen que sus personas aseguradas sean tratadas por jefes médicos de las distintas áreas, mientras que las personas aseguradas con Krankenkassen serán atendidas por otros y otras médicos o residentes, a no ser que el cliente decida pagar ad hoc un dinero extra para obtener este servicio. Además, los seguros privados incluyen en sus cláusulas la posibilidad de tener habitaciones individuales. En un mismo hospital pueden estar conviviendo con las mismas enfermedades cuatro pacientes de Krankenkassen en una habitación (salvo que, de nuevo, pague un extra por otro servicio) y estar uno solo de seguro privado en la puerta de al lado. Además, en los hospitales se criba en los sistemas informáticos a los pacientes según su procedencia de Krankenkasse o seguro privado y las Pflegekraefte tienen la orden de tener una mayor atención hacia pacientes procedentes de seguro privado. No solo eso, sino que se procura que los y las pacientes de seguro privado accedan a primera hora a quirófano en caso de intervención quirúrgica, y rara vez tienen que pasar a espera en caso de overbooking. Todo esto, en cambio, repercute negativamente en pacientes procedentes de Krankenkassen.

Como se puede comprobar, el sistema sanitario alemán, puesto de referencia de forma interesada por los epígonos de la privatización durante la pandemia, padece de muchas carencias y es tremendamente clasista. Una atención sanitaria dirigida al beneficio y no a preservar la salud de las personas resulta en que un mayor gasto sanitario no se convierte en un mejor sistema de salud. Además, la división entre Krankenkassen y seguros privados hace que la brecha social se agrande, ya que las personas aseguradas por vía privada obtienen citas con mayor rapidez, son tratadas con más calma debido a que la consulta y las pruebas se pagan mejor, y además en los hospitales pueden gozar de ciertos privilegios que otras personas a escasos metros no tienen. Por eso, no puede considerarse un modelo que seguir. El sistema público de salud en España, a pesar de haber sufrido constantes recortes, ataques y privatizaciones, sigue encontrándose entre los más eficientes de la UE y de la OCDE, gracias a su gran capacidad en la prevención y la rápida detección de enfermedades, que resulta en unas tasas de mortalidad evitable mucho menores que las de la mayoría de los otros países. Defender el sistema público de salud es defender la vida misma: tenemos que defender todo el poder para lo público.